小韩，余之同事，三十八岁，壮年男儿，身高175cm，体重90kg，嗜食肉类，无肉不饭。素体阳气亢盛，寒冬腊月，我辈棉衣，彼着单衣。仲春季节，余衣长袖夹袄，彼着短袖夏衫。冬季暖气开，全家人盖被而眠，彼须裸露而睡，且从不感冒。总而言之，喜凉恶热之人也。两周前，忽现左侧手腕部红肿热痛，手背面亦红肿，但不发热，因肿势剧烈，压迫神经，出现手部麻木。口干引饮，每天两壶水，小便依然短黄，舌质红，苔黄厚，大便每日一次。去医院看医，诊断不明，断为风湿者，有之，断为痛风者，有之。但尿酸不高。服用止痛药物治疗一周，疼痛缓解不明显，依然红肿，疼痛难耐，夜不能眠。这时病情又出现新变化，右足踝部红肿疼痛，痛不能步。请教我如何治疗。我一看，就判断为典型的热痹，脉也不用把。他说，应该就是热痹。两年前发作过一次，也未用药，腹泻了几次，就好了。可能是热毒通过腹泻排除了吧！这次一点也没有腹泻的感觉，疼痛将近2周，从腕关节游走到踝关节，而且，能明显地感觉到疼痛的点也在游走，从关节的一点游走到另一点。

随为之书方一首：

生石膏150克，知母50克，生地黄50克，玄参50克，

麦冬50克，忍冬藤50克，生甘草10克。

水煎服，日一剂。3剂。嘱咐患者说，药后如能腹泻，效果更好。

结果，抓药就遇到困难了！几个药店及医院都不给抓药。都问他，给谁吃？不敢抓。后来好说歹说，建联药店才抓给他两付。药店的工作人员很负责，嘱咐他如果腹泻严重，就分两天喝。一般来讲，一副药用30克生地，大多数人会出现腹泻。可是这患者的体质不一般，喝了两剂，硬是没有动静，关节依然疼痛。又来找我，我说那就再加寒凉药物吧！

上方加忍冬藤50克，黄连15克，黄芩40克，大黄10克，丹皮30克，连翘20克，槟榔20克，水煎服，日一剂。4剂。

一般来讲，用这么寒凉之药物，我都会加上20克生姜，20克大枣。这个患者，我连姜枣都未加。像这种药，应该一剂就可以腹泻三五次吧！结果出乎意料，患者告诉我，一开始，一剂药煮成两碗，分两次喝，每次一碗，喝了以后，肚里咕咕噜噜，肠鸣音亢进，但就是不腹泻。后来，他改变喝法，两碗并作一次喝。药效显出来了，药后能腹泻两三次，感到舒服！关键是关节的红肿热痛迅速消失，舌苔迅速变薄，病情快速好转。先后共用7服药，已痊愈。很遗憾没能留下舌苔的照片。

体会

这个病例的治愈，引起了我无限的思考。这样大剂量用药，而且是一次服用，才取得效果。如果按照常规思路、常规用量，是不可能取效的。中药药物的剂量如何掌握？西药的剂量可以按年龄计算，按体表面积计算，按体重计算，中医可以拿过来用吗？我认为不可以，中药的剂量主要和病势有关系。什么是病势？病势是病机、病理因素的严重程度。像这个病人，素体阳亢，面红耳赤，恶热喜冷，即使辨证准确无误，如果生石膏等药物用到二三十克，也是不会有好的疗效，杯水车薪，何以起效？很多人谈论中医疗效不好，找了很多原因，中医水平问题，药材质量问题等等，但我认为，在辨证准确的情况下，中药剂量问题是非常重要的因素之一，服药方法也是影响疗效的因素之一。中药剂量常常是制约中医药疗效发挥的关键因素。

还有一个病例让我记忆犹新。去年（2018年）中秋时节，我去菏泽了解图书市场，拜会了新华书店孔总。孔总走路一瘸一拐，右足部趾关节红肿疼痛，足面也红肿热痛，已经将近十天。同时伴有发热咳嗽咽痛等感冒症状，输液治疗一周，基本没有什么效果。老孔知道我懂医，送上门来的大夫，不能放过，便求方治疗。他说，医院诊断为外感、痛风。我仔细看了病人，认为是外感兼热痹，不像是痛风，因为患者的尿酸值并不高。我说，给你开个方，吃一周就差不多好了。其实就是麻杏石甘汤加增液汤，再加黄芩、知母、忍冬藤、丹参、独活等，重用生石膏90克、知母40克，也是白虎汤证的治疗思路。开了6剂药，当天就回济南，也没再联系患者。一个月后，又见到孔总，他说：您那药太管用了，两剂止痛消肿，三剂退热止咳，太感谢了！剩下的两副药让司机喝了，因为司机的足部也红肿热痛，喝了两副药，红肿热痛也全部消失！

从病机来说，“诸痛疮痒，皆属于火”，关节出现这么严重的红肿热痛，不是大火是什么呢？

回头复习一下这两个案例，我发现这个方子的基本组成就是白虎汤加减，忽然又想到了一个病名“白虎历节”。白虎历节传统的解释方法是关节疼痛剧烈，像白虎咬噬一样。我认为这种解释是望文生义、牵强附会，白虎历节病的原意应该是用白虎汤治疗的热痹。后来查阅资料，发现北京中医医院的王玉明老师曾经发表过一篇文章，对此做过详细介绍。王老师认为白虎历节是指用白虎汤治疗的历节病。王老师从文献分析的角度指出了白虎历节的真正含义。我从临床实践的思考中也悟到了白虎历节的真谛。

谁最早提出来的“白虎历节”呢？我没有查到其始作俑者，读王老师的文章也没看出谁最先使用“白虎历节”这个病名。唐代王焘《外台秘要》记载“发于夜间，最痛在天晓前，为虎寅时，有如虎嗤，故曰白虎病”，这大概是误解产生之源头吧！但王焘却没有提到“白虎历节”一词。恐怕后人在此基础上又进行了发挥，才出现了“白虎历节”。这个发挥者，就是白虎历节的始作俑者。不管此人水平如何，我感觉此人至少没用白虎汤治疗过热痹，也就是历节病。